Године 2021, усред пандемије ЦОВИД-19, Кристин Вол је затруднела са својим другим дететом. Њен лекар јој је рекао да се мало зна о безбедности и ефикасности вакцине против ЦОВИД-19 код трудница. Подаци посматрања – прикупљени од оних који су вакцинисани пре него што су знали да су трудни – сугеришу да је вакцина безбедна, тако да је могла да је добије. Ипак, морала би сама да одмери ризике и користи.
Истраживању о женском здрављу недостају средства – ови графикони показују како
Вол је епидемиолог на Универзитету Емори у Атланти, Џорџија, и стога је необично квалификован за процену здравствених ризика. Али њено искуство је уобичајено – и далеко од јединственог за ЦОВИД-19. Када је реч о трудноћи, људи често морају да доносе важне медицинске одлуке са ограниченим или несавршеним информацијама, каже Вол. Трудноћа мења тело, укључујући начин на који метаболише и дистрибуира лекове, тако да лек са предвидљивим дејством код нетрудних особа може деловати веома другачије код некога ко је трудан.
Сада постоје чврсти докази из огромног броја вакцинисаних људи и накнадних клиничких испитивања да су вакцине против ЦОВИД-19 које користе РНК (мРНА) – као и вакцине против грипа и друге које не користе живе вирусе – генерално безбедне и ефикасне током трудноће. Безбедност је такође добро утврђена за неке друге лекове: неки лекови против алергија, неки антидепресиви и неки антибиотици сматрају се безбедним за употребу у трудноћи. Парацетамол (ацетаминофен) — главни састојак тиленола — такође се сматра безбедним, упркос супротним тврдњама америчког председника Доналда Трампа. Међутим, познато је да други лекови носе ризик. Пример је лек против епилепсије натријум валпроат, који може изазвати озбиљне поремећаје у развоју када се узима током трудноће.
Већина људи узима лекове током трудноће — више од 90% у Сједињеним Државама према неким подацима1. Упркос томе, безбедност и ефикасност многих лекова — укључујући неке третмане против мучнине, неке против упале и огромну већину лекова одобрених током протекле деценије — остају неизвесни јер никада нису тестирани на трудницама. Страх од штетних последица и повезаних ограничења политике значе да су труднице углавном искључене из клиничких испитивања. То оставља службенике за јавно здравље и здравствене раднике да заснивају препоруке на индиректним доказима, укључујући студије на животињама, испитивања на људима који нису трудни и опсервационе студије трудница које узимају лек након што је већ на тржишту.
„Јаз је огроман“, каже Вол. Она и други су осмислили испитивања која су успешно тестирала третмане за еболу, ХИВ и нека стања специфична за трудноћу код трудница — прикупљајући поуздане податке уз заштиту здравља учесника студије и њихових беба. На основу тог искуства, развили су алате и смернице како би помогли другим истраживачима да укључе и труднице у студије. Али упркос овом напретку, логистичке, регулаторне и етичке баријере остају.
Шта се дешава ако труднице престану да узимају Тиленол?
Још нема доказа да су политике из Трампове ере, као што је покрет „Учините Америку поново здравом“, смањиле укључивање трудница у суђења, каже Вол. Али она додаје да би шире повећање антифармацеутске реторике могло појачати дуготрајно оклевање да се проучавају лекови у трудноћи – успоравајући напоре да се попуне празнине у доказима.
За Денисе Астилл, која је узимала натријум валпроат током трудноће пре него што су јасне смернице саветовале да се не користи, прави напредак је „о правичности“. Њеним ћеркама близнакињама је у доби од четири године дијагностикован широк спектар здравствених стања, укључујући когнитивне потешкоће, проблеме са слухом, оштећење бубрега, аутизам и поремећај пажње са хиперактивношћу.
Њено искуство навело ју је да у Окланду оснује добротворну организацију Фетални анти-конвулзивни синдром на Новом Зеланду, која нуди смернице за узимање лекова против нападаја у трудноћи. Труднице би требало да имају исти приступ нези заснованој на доказима као и сви остали, каже она. „Можемо ли заиста направити информисан избор када се наш здравствени систем и истраживање заснивају на мушкарцима?“
Трајни утицај талидомида
Велики део опреза око истраживања у трудноћи потиче од медицинске катастрофе средином двадесетог века. Крајем 1950-их, лек под називом талидомид се пласирао на тржиште у 46 земаља као лек против јутарње мучнине, иако није тестиран на трудницама. Лекари су убрзо приметили пораст броја беба са недостајућим или скраћеним удовима рођених од мајки које су узимале лек током трудноће.
Почетком 1960-их, након што су студије потврдиле да је повезан са урођеним поремећајима код више од 10.000 деце, талидомид је повучен. Катастрофа је преобликовала прописе о дрогама, што је довело до строжих стандарда тестирања који су на крају искључили труднице.
Године 1964. Хелсиншка декларација — документ о етичким принципима за медицинска истраживања која укључују људе — класификовала је труднице као „рањиву популацију“, груписајући их са људима који нису у стању да дају информисани пристанак, као што су деца или они са тешким когнитивним оштећењима.
Године 1977, амерички регулатор за лекове забранио је не само трудницама већ и „женама у репродуктивном периоду“ да учествују у клиничким испитивањима. Иако је ова политика почела да се мења касних 1980-их и раних 1990-их — када су амерички национални институти за здравље захтевали да жене буду укључене у истраживање — труднице су и даље биле по страни јер су се сматрале рањивом групом.
Током протекле деценије, нека од ових ограничења су ублажена. Светска здравствена организација (СЗО) сада каже да труднице треба сматрати „сложеним“ а не „рањивим“ и да их укључују у испитивања када је то могуће. Али напредак је и даље спор: анализа америчких испитивања лекова између 2008. и 2023. показала је да је мање од 1% навело да укључује труднице2 (погледајте „Недостатак уписа“), а мање од 0,4% испитивања достављених у Европској унији укључује труднице.
Извор: Реф. 2
Када се терапија одобри, може потрајати дуго док се докази не акумулирају. У случају вакцина против ЦОВИД-19, толико људи је примало ињекцију да су се докази брзо прикупили. До краја пандемије, већина земаља препоручила је вакцинацију за труднице. Али преглед лекова које је одобрила Америчка управа за храну и лекове (ФДА) открио је да када је безбедност лека у трудноћи непозната у време одобрења, потребно је у просеку 27 година пре него што постоји довољно доказа да се поуздано оцени његова безбедност.3.
Ова празнина у доказима оставља лекаре и труднице пред тешким избором: лечити стање лековима за које су ризици неизвесни или га оставити нелеченим, каже Алиса Билински, статистичар са Универзитета Браун у Провиденсу, Роуд Ајленд. „Понекад је „питајте свог доктора“ заиста добар савет, јер ваш лекар има много информација“, каже она. „Али ‘питајте свог доктора’ не може да замени недовољно улагање у истраживања током деценија.
Рад Билинског сугерише да искључивање трудница из рандомизованих контролисаних испитивања може донети много више штете него користи. У прошлогодишњој студији, она и њене колеге су разматрале две врсте ризика: тестирање лека на трудницама ако се испостави да лек изазива штету, и уопште не тестирање на трудницама. Њихов модел је проценио да би, да је талидомид био тестиран у испитивању са 200 трудница, повређено око 33 деце1. Али такво испитивање је могло спречити око 8.000 урођених поремећаја, према моделу, или 99,6% свих случајева повезаних са талидомидом између 1956. и 1962. године.
Препуна потрага за објашњењем секса у биолошким истраживањима
Исти модел је такође сугерисао да би животи били спасени да труднице нису биле искључене из раних испитивања вакцине против ЦОВИД-19. Када је амерички регулатор за лекове први пут одобрио вакцине у децембру 2020. године, нису били доступни подаци о трудноћи. Иако приступ није био ограничен, амерички Центри за контролу и превенцију болести нису снажно препоручили вакцину у трудноћи све до августа 2021. – до тог тренутка је усвајање од стране трудница већ заостајало за усвајањем у општој популацији.
Да су подаци о трудноћи из клиничких испитивања били доступни, резултујућа примена вакцине и смањење инфекција спречили би око 20% смртних случајева мајки и мртворођених у Сједињеним Државама од марта до новембра 2021. године, што је укупно више од 200 смртних случајева, закључује студија.
Многи људи претпостављају да ризик долази само од узимања лекова, али нечињење може бити још опасније, остављајући и трудницу и њихову бебу изложене неконтролисаној болести или озбиљним инфекцијама, каже Билински. „Оно што се дешава без суђења је вероватно најгоре од оба света.”
Рушење баријера
Неке од препрека укључивању трудница у клиничка испитивања су стварне, а друге се перципирају, каже Ана Давид, акушер и специјалиста за медицину мајке и фетуса на Универзитетском колеџу у Лондону. Уобичајени мит је да труднице неће волонтирати, каже Давид. Њено искуство показује супротно: када им се да што више информација о суђењу, они су у стању да дају информисани пристанак, а многи су спремни да учествују.
Још једна уочена препрека, каже Давид, је идеја да се здравље фетуса не може проценити током испитивања, што би било од суштинског значаја за идентификацију штетних ефеката. „То је потпуно погрешно, јер као специјалиста за феталну медицину то радим стално“, каже она.
Да би олакшали праћење и упоређивање ризика у испитивањима која укључују труднице, Дејвид и њене колеге су развиле стандардизоване дефиниције и скале оцењивања за проблеме који могу да утичу на особу и фетус, укључујући проблеме који се могу открити помоћу сликања фетуса, као што су проблеми у расту и накупљање течности.4. Објављене 2021. године, ове мере су укључене у испитивања лекова на трудницама, цитиране у десетинама радова и потврђене од стране регулаторних агенција, каже Дејвид.
Упркос овим ресурсима, додаје она, фармацеутске компаније често оклевају да тестирају лекове код трудница. То је делимично због страха од штете по репутацију услед негативних исхода. „Замислите да наслови говоре, ‘нови лек има лош исход’ – то не бисте желели,“ каже она.
Још једна препрека је тешкоћа са којом се истраживачи суочавају у обезбеђивању осигурања, каже Давид. Када одлучују да ли да покрију испитивање, осигуравачи се често ослањају на податке из прошлих клиничких испитивања да би проценили ризик, укључујући компликације као што су урођени поремећаји. Али пошто се тако мало испитивања спроводи на трудницама, мало је информација које би водиле ове процене. Та неизвесност доводи до тога да осигуравачи смањују покриће или да наплаћују високе премије.
Докази показују да су мРНА вакцине ЦОВИД-19 генерално безбедне током трудноће, али за многе лекове такви подаци су оскудни.Заслуге: Лаурен ДеЦицца/Гетти
Чак и када постоји осигурање, клиничка испитивања на трудницама су обично скупља од оних код других људи, што захтева специјализовану стручност и инфраструктуру. Једна процена непрофитне организације Цонцепт Фоундатион из Женеве, Швајцарска (види го.натуре.цом/4тднвтм) сугерише да би развој лека посебно за употребу током трудноће могао коштати додатних 5,7 милиона долара у поређењу са лековима за употребу у другим терапијским областима, уз већи део додатних трошкова због студија безбедности и ефикасности.
